1 開設の目的及び維持の方法
変更前
（１）開設の目的
（２）維持の方法
変更後
（１）開設の目的
（２）維持の方法
2従業員の定員 変更前
医 師
歯 科 医 師
薬 剤 師
看 護 師
准 看 護 師
助 産 師
栄 養 士
診 療 放 射 線 技 師
診 療 エッ ク ス 線 技 師
臨 床 検 査 技 師
衛 生 検 査 技 師
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
歯 科 技 工 士
歯 科 衛 生 士
臨 床 工 学 技 士
視 能 訓 練 士
言 語 聴 覚 士
精 神 保 健 福 祉 士
看 護 補 助 者
調 理 員
事 務 員
そ の 他
計
変更後 医 師
歯 科 医 師
薬 剤 師
看 護 師
准 看 護 師
助 産 師
栄 養 士
診 療 放 射 線 技 師
診 療 エッ ク ス 線 技 師
臨 床 検 査 技 師
衛 生 検 査 技 師
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
歯 科 技 工 士
歯 科 衛 生 士
臨 床 工 学 技 士
視 能 訓 練 士
言 語 聴 覚 士
精 神 保 健 福 祉 士
看 護 補 助 者
調 理 員
事 務 員
そ の 他
計
3 敷地面積及び平面図
変更前
㎡（敷地平面図は、別紙のとおり。）
変更後
㎡（敷地平面図は、別紙のとおり。）
4 建物の構造概要及び平面図 *建物平面図は、別紙のとおり。 変更前
造 階建て ㎡ 造 階建て ㎡
㎡ ㎡
変更後
造 階建て ㎡ 造 階建て ㎡
㎡ ㎡
建築面積 延べ建築面積
構 造 概 要 面 積 構 造 概 要 面 積
面 積
延べ建築面積
構 造 概 要
建築面積
構 造 概 要 面 積
5 病室数及び病床数 変更前
病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数
変更後
病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 病室数 病床数 一 般 精 神
療 養 一 般
結 核
結 核 療 養
合 計 感 染 症
合 計 精 神 感 染 症
6 病室の構造概要 変更前
建物別 階別 病室番号 病床種別 病床数 床面積（㎡） １人当たり床面積（㎡） 天井の高さ（m）
変更後
建物別 階別 病室番号 病床種別 病床数 床面積（㎡） １人当たり床面積（㎡） 天井の高さ（m）
7 廊下の幅
変更前
建物別 階別 片側廊下（ｍ） 中廊下（ｍ） 建物別 階別 片側廊下（ｍ） 中廊下（ｍ）
変更後
建物別 階別 片側廊下（ｍ） 中廊下（ｍ） 建物別 階別 片側廊下（ｍ） 中廊下（ｍ）
8 2階以上に病室を有する建物の階段数及び構造 変更前
幅（ｍ） 踊り場（ｍ） け上げ（ｃｍ） 踏面（ｃｍ） 手すりの有無
〔 階から 階〕
〔 階から 階〕
〔 階から 階〕
変更後
幅（ｍ） 踊り場（ｍ） け上げ（ｃｍ） 踏面（ｃｍ） 手すりの有無
〔 階から 階〕
〔 階から 階〕
〔 階から 階〕
建物別 階段数 通 常 階 段 避難階段数 エレベーター数
通 常 階 段
建物別 階段数 避難階段数 エレベーター数
9 診察室 変更前
診察室名 室面積（㎡） 処置室兼用の場合その部分（㎡） 診察室名 室面積（㎡） 処置室兼用の場合その部分（㎡）
変更後
診察室名 室面積（㎡） 処置室兼用の場合その部分（㎡） 診察室名 室面積（㎡） 処置室兼用の場合その部分（㎡）
10 処置室（診察室兼用の場合を除く） 変更前
処 置 室 名 室 面 積 （ ㎡ ） 処 置 室 名 室 面 積 （ ㎡ ）
変更後
処 置 室 名 室 面 積 （ ㎡ ） 処 置 室 名 室 面 積 （ ㎡ ）
11 歯科治療室 変更前
歯 科 治 療 室 名 室 面 積 （ ㎡ ） 歯 科 治 療 室 名 室 面 積 （ ㎡ ）
変更後
歯 科 治 療 室 名 室 面 積 （ ㎡ ） 歯 科 治 療 室 名 室 面 積 （ ㎡ ）
12 歯科技工室 変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備 の 概 要 防 じ ん 設 備
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備 の 概 要 防 じ ん 設 備
13 臨床検査施設
変更前
名 称 室面積（㎡） 設 備 等 概 要 名 称 室面積（㎡） 設 備 等 概 要
変更後
名 称 室面積（㎡） 設 備 等 概 要 名 称 室面積（㎡） 設 備 等 概 要
14 調剤所
変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 採 光 の 状 況 換 気 の 状 況 冷 暗 所 の 有 無 給 水 箇 所
感量10ｍｇ 台 500ｍｇ 台
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 採 光 の 状 況 換 気 の 状 況 冷 暗 所 の 有 無 給 水 箇 所
感量10ｍｇ 台 500ｍｇ 台 備 付 天 び ん 備 付 天 び ん
15 手術室及び準備室 変更前
手 術 台 床 壁 天 井 照 明 暖 房滅菌手洗
い 設 備防爆設備 手術室
準備室
変更後
手 術 台 床 壁 天 井 照 明 暖 房滅菌手洗
い 設 備防爆設備 手術室
準備室
面積（㎡）
構 造 設 備
面積（㎡）
構 造 設 備
16 分べん室、新生児入浴施設 変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備 室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備 室 面 積 （ ㎡ ） 構 造 設 備
分 べ ん 室 新 生 児 入 浴 施 設
分 べ ん 室 新 生 児 入 浴 施 設
17 消毒施設
変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 消 毒 室 の 構 造 概 要 消 毒 方 法 及 び 設 備
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 消 毒 室 の 構 造 概 要 消 毒 方 法 及 び 設 備
18 洗濯施設
変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 洗 濯 室 の 構 造 概 要 洗 濯 方 法 及 び 設 備
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 洗 濯 室 の 構 造 概 要 洗 濯 方 法 及 び 設 備
19 放射線関係設備の概要
変更前
固定・携帯 の別
撮影・治療 の別
一般・歯科
の別 製作者名 型式 台数（台）
定格出力の管電 圧（KVP）
室面積
（㎡）
操作室面 積（㎡）
暗室面積
（㎡） 暗室の設備
変更後
固定・携帯 の別
撮影・治療 の別
一般・歯科
の別 製作者名 型式 台数（台）
定格出力の管電 圧（KVP）
室面積
（㎡）
操作室面 積（㎡）
暗室面積
（㎡） 暗室の設備 エックス線診察
室
変更前設置エッ クス線装置
変更後設置予定 エックス線装置
エックス線診察 室
室内の構造概要
室内の構造概要
20 給食施設
変更前
調理室面積（㎡） 床の構造 採光通風の状況 食器消毒設備 食器洗浄設備 手洗い設備 配ぜん室の有無 有 無 有 無
変更後
調理室面積（㎡） 床の構造 採光通風の状況 食器消毒設備 食器洗浄設備 手洗い設備 配ぜん室の有無 有 無 有 無
21 機能訓練室 変更前
室 面 積 （ ㎡ ）
変更後
室 面 積 （ ㎡ ）
設 備 概 要
設 備 概 要
22 談話室 変更前
室 面 積 （ ㎡ ）
変更後
室 面 積 （ ㎡ ）
設 備 概 要
設 備 概 要
23 食堂 変更前
室 面 積 （ ㎡ ）
変更後
室 面 積 （ ㎡ ）
設 備 概 要
設 備 概 要
24 浴室 変更前
室 面 積 （ ㎡ ） 男 女 別 浴 室 の 有 無 設 備 概 要
男 女 共用
変更後
室 面 積 （ ㎡ ） 男 女 別 浴 室 の 有 無 設 備 概 要
男 女 共用
25 機械換気設備 変更前
感染症病室、結核病室又は病理 細菌検査室の換気系統
変更後
感染症病室、結核病室又は病理 細菌検査室の換気系統
26 その他の施設
変更前
施 設 名 設 置 場 所 面 積 （ ㎡ ） 設 置 場 所 面 積 （ ㎡ ）
男子用 女子用 男女共用 事務室
医局
変更後
施 設 名 設 置 場 所 面 積 （ ㎡ ） 設 置 場 所 面 積 （ ㎡ ）
男子用 女子用 男女共用 事務室
医局
院長室
看護師勤務室
施 設 名
看護師勤務室
院長室
職員用浴室 職員用浴室
待合室 待合室
施 設 名
27 精神病室、感染症病室又は結核病室がある場合は、特に設ける施設又は設備（病院の場合のみ）
変更前
精神病室がある場合は、精神疾患の特性を踏まえ た適切な医療の提供及び患者の保護のために必 要な方法を講じた設備
感染症病室又は結核病室がある場合は、病院又 は診療所の他の部分及び外部に対する感染予防 のための遮断等
感染症病室又は結核病室がある場合は、医療法 施行規則第21条第１項第1号に規定する消毒施設 以外に必要な消毒設備
変更後
精神病室がある場合は、精神疾患の特性を踏まえ た適切な医療の提供及び患者の保護のために必 要な方法を講じた設備
感染症病室又は結核病室がある場合は、病院又 は診療所の他の部分及び外部に対する感染予防 のための遮断等
感染症病室又は結核病室がある場合は、医療法 施行規則第21条第１項第1号に規定する消毒施設 以外に必要な消毒設備
28 消火用機械又は器具 変更前
建物別 階別 消化栓、スプリンク
ラー、消火器等の別 設置箇所数 建物別 階別
消化栓、スプリンク
ラー、消火器等の別 設置箇所数
変更後
建物別 階別 消化栓、スプリンク
ラー、消火器等の別 設置箇所数 建物別 階別
消化栓、スプリンク
ラー、消火器等の別 設置箇所数
29 施設の用途変更
用 途 面 積 （ ㎡ ） 用 途 面 積 （ ㎡ ）
変 更 前 変 更 後
備 考 建 物 別 階 別
